 arón de 71 años de edad, sin hábitos tóxicos ni antecedentes patológicos de interés. Consulta por presentar, desde tres meses antes, tos y expectoración mucosa persistente de predominio nocturno que no mejoró con tratamiento antibiótico. No refiere disnea, dolor torácico ni otra sintomatología.
Exploración física:
Tensión arterial 110/80 mmHg. Temperatura 36,8°C. Normal coloración, no se aprecian adenopatías. La auscultación cardiaca es rítmica sin soplos a 75 lpm y la auscultación pulmonar es normal en hemitórax derecho, existiendo disminución del murmullo vesicular en el izquierdo. La exploración abdominal y de extremidades es igualmente normal.
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| Fig. 1 |
Exploraciones complementarias:
Analítica: hematocrito 42,9%, hemoglobina 14,4 g/dl, leucocitos 9.700/mm3 con fórmula normal, plaquetas 247.000/mm3, VSG 15 mm. La coagulación y los parámetros bioquímicos se encontraban dentro de límites normales.
Radiografía de tórax: la radiografía de tórax (figs. 1 y 2) pone de manifiesto la existencia de una gran masa en hemitórax izquierdo que en proyección lateral se localiza en mediastino anterior. Su densidad es uniforme y sus bordes son regulares. No desplaza a las estructuras vecinas.
Broncofibroscopia: a la entrada del bronquio del lóbulo inferior izquierdo, se observa compresión extrínseca de la pared posterior; el resto de ambos árboles bronquiales no presentaba alteraciones. Se realizó broncoaspirado, siendo la citología negativa para células tumorales malignas.
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| Fig. 2 |
Tomografía axial computarizada (TAC) de tórax (fig. 3): masa sólida de 13 x 10 x 11 cm de diámetro que ocupa gran parte del hemitórax izquierdo, en contacto con mediastino, conservando la interfase grasa; presenta necrosis central. No se evidencian adenopatías mediastínicas.
Punción-aspiración con aguja fina (PAAF): se realizó punción aspiración de la masa con control de TAC y se remitió el material para su estudio citohistológico: se estudian varios copos tisulares en los que se aprecia una doble población celular. Se entremezclan células ovoideas de hábito epitelial más numerosas en algunos nidos y otra estirpe celular linfoide. Predominan las epiteliales ovoideas y sin cambios epidermoides. Mantienen la regularidad y no se aprecian mitosis. Se confirman con inmunohistoquímica las dos estirpes celulares. El diagnóstico es de timoma probablemente cortical (figs. 4 y 5).
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| Fig. 3 |
Procedimiento terapéutico:
A la vista del diagnóstico obtenido por punción de la masa, el paciente fue intervenido quirúrgicamente utilizando como vía de abordaje la toracotomía izquierda.
Se halla una masa de 15 cm de diámetro mayor, bien encapsulada, sin infiltración macroscópica de las estructuras adyacentes, que fue resecada sin complicaciones.
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Anatomía patológica:
Timoma cortical sin afectación capsular macro ni microscópica.
Diagnóstico:
Timoma cortical estadio I.
Evolución:
Tras seis años de seguimiento el paciente se encuentra asintomático y sin recidiva radiológica.
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| Fig. 4 |
Discusión:
Dentro de los compartimentos mediastínicos, el anterosuperior es el afectado con más frecuencia por neoplasias primarias y, de ellas, el timoma es la más frecuente. En una revisión de 2.163 pacientes el 19% de todos los tumores mediastínicos primarios eran timomas. La incidencia máxima se sitúa entre los 40 y 60 años sin diferencia entre sexos1.
Aproximadamente dos terceras partes de los pacientes presentan síntomas, sobre todo dolor torácico, disnea o tos por compresión local.
A menudo los timomas se asocian a síndromes sistémicos, en especial la miastenia gravis, que aparece en aproximadamente un 35% de los pacientes con timoma (variando entre el 5% y el 50% según las series), mientras que entre los pacientes con miastenia presentan timoma alrededor del 15%2. La aplasia eritrocitaria ocurre en el 5% siendo menos frecuentes otros trastornos sistémicos.
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| Fig. 5 |
Radiológicamente el timoma se suele presentar como una masa redondeada u ovalada, de bordes lisos o lobulados, localizada cerca de la unión del corazón y los grandes vasos, pero en ocasiones puede encontrarse más abajo con una localización atípica; en el 10% puede existir calcificación3. La TAC es útil para evaluar la afectación de estructuras adyacentes. El diagnóstico de certeza se realiza con el examen del tejido obtenido por resección de la pieza o biopsia.
El examen microscópico muestra células reticulares epiteliales en nidos rodeados por linfocitos. Un timoma es benigno si no existe invasión de los tejidos adyacentes; si existe invasión, con frecuencia es difusa y con metástasis a distancia1. La clasificación histológica de Trastek y Payne (tabla I) parece ser la más práctica. En el momento del diagnóstico aproximadamente dos tercios de los pacientes se encuentran en estadio I.
El tratamiento se basa en la extirpación quirúrgica de la neoplasia junto con la cápsula y restos tímicos. Si el tumor está encapsulado y la resección es completa, el pronóstico es excelente, con una supervivencia específica en torno al 100% y una tasa de recurrencia intratorácica menor del 5%4,5.
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